居民医保特殊疾病管理的相关规定及办理流程

（一）重大疾病：

1.血友病；

2.再生障碍性贫血；

3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（恶性肿瘤的非小细胞癌、胃肠间质瘤,单列）

4.肾功能衰竭的门诊透析治疗；

5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；

6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；

7.艾滋病机会性感染；

8.唇腭裂；

9.儿童先天性心脏病；

10.儿童白血病。

11.地中海贫血

12.白血病（慢性随性白血病,单列）

13苯丙酮尿症（含四氢化物碟呤缺乏症）0-18岁儿童

14.肺移植术后的抗排异治疗。

（二）慢性病：

1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；

2.糖尿病１型、２型；

3.冠心病；

4. 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；

5.肝硬化（失代偿期）；

6.系统性红斑狼疮；

7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；

8.结核病；

9.风湿性心瓣膜病；

10.类风湿性关节炎；

11.慢性肺源性心脏病；

12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；

13.甲亢；

14.慢性乙型肝炎病毒（（HBV）感染

特殊疾病诊断管理

参保居民申请特殊疾病应经二级及以上资格的医疗保险定点机构进行诊断，我县具有诊断资格的医疗机构包括彭水县人民医院、彭水县中医院、彭水县结核病防治所。

特殊疾病申报资料

1．所申报特殊疾病既往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料；

2.《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》（诊断医疗机构填写）

3.《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》由诊断医疗机构填写。

4.申请人两张1寸免冠近照、身份证或社会保障卡复印件1张。

特殊疾病就医管理

1.特殊疾病患者就医时，应向定点医疗机构出示本人社会保障卡和特殊疾病证件，定点医疗机构应对患者身份进行核查。

2.特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

特殊疾病费用报销

1.特殊疾病患者门诊治疗后，由城乡居民合作医疗保险基金报销的费用，应符合《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病医药费用报销范围》。

2.特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线。

3.特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

(来源：县医保局）